Quyền Lợi Bảo Hiểm
| QUYỀN LỢI BẢO HIỂM/NGƯỜI/THỜI HẠN BẢO HIỂM | |
| I. Nằm viện do ốm đau, bệnh tật, tai nạn - Quyền lợi chính | 50.000.000 |
| Giới hạn phụ: | |
| (1) Viện phí/ ngày (tối đa 60 ngày/năm) Chi phí viện phí phát sinh trong quá trình nằm viện, bao gồm nhưng không giới hạn bởi: - Chi phí tiền giường. Trong trường hợp điều trị tại bệnh viện quốc tế; bệnh viện tư; khoa quốc tế, khoa tự nguyện, theo yêu cầu, và các khoa có tính chất tương đương tại bệnh viện công thì tiền giường là chi phí tiền giường của phòng đơn tiêu chuẩn. Phòng đơn tiêu chuẩn là phòng 01 giường có giá thấp nhất tại Bệnh viện/khoa/khu điều trị. Trường hợp NĐBH sử dụng phòng VIP và/ hoặc phòng hạng sang PTI sẽ thanh toán chi phí tiền giường của phòng đơn tiêu chuẩn. - Suất ăn theo tiêu chuẩn của Bệnh viện - Chi phí phòng chăm sóc đặc biệt (phòng điều trị tích cực ICU) - Chi phí hành chính, chi phí máu, huyết tương - Thuốc và dược phẩm trong thời gian nằm viện - Chi phí băng, nẹp và bó bột - Vật lí trị liệu (nếu cần thiết trong quá trình nằm viện và theo chỉ định bác sỹ) - Tiêm tĩnh mạch - Chụp X-quang, MRI, CT và PET, các xét nghiệm chẩn đoán khác theo chỉ định của bác sỹ - Chi phí sinh thường - Chi phí y tế khác theo chỉ định bác sỹ Tối đa 60 ngày/ năm | VNĐ 1.250.000 |
| (2) Điều trị cấp cứu (bao gồm nội trú, trong ngày và ngoại trú)/ năm Là điều trị cấp cứu được thực hiện tại phòng cấp cứu của một bệnh viện hoặc phòng khám cho một tình trạng nguy kịch | VNĐ 50.000.000 |
| (3) Chi phí phẫu thuật và thủ thuật/ năm Chi phí phẫu thuật là các chi phí cho các ca nằm viện phẫu thuật, phẫu thuật trong ngày và phẫu thuật ngoại trú, gồm: - Chi phí phẫu thuật, chi phí thủ thuật điều trị (bao gồm thủ thuật điều trị trong ngày và nội trú). Danh mục thủ thuật được quy định trong Bảng phân loại Thủ thuật, phẫu thuật hiện hành của Bộ Y Tế - Chí phí thuốc điều trị, thuốc dùng trong phẫu thuật - Những bộ phận giả thiết yếu cần được cấy ghép vào cơ thể để duy trì sự sống - Vật tư tiêu hao, thiết bị cần thiết - Chi phí phòng mổ - Chi phí gây mê - Chi phí chẩn đoán trước phẫu thuật - Chi phí hồi sức sau phẫu thuật - Chi phí cấy ghép nội tạng - Chi phí phẫu thuật lại | VNĐ 50.000.000 |
| (4) Trước khi nhập viện/ năm PTI chi trả các chi phí khám, chẩn đoán, xét nghiệm và các chi phí y tế khác cho lần khám cuối cùng cần điều trị nội trú ngay sau đó theo chỉ định của bác sỹ điều trị và liên quan trực tiếp đến ốm đau, bệnh tật của Người được bảo hiểm và những chẩn đoán này là cơ sở trực tiếp để bác sĩ điều trị kết luận việc điều trị nằm viện là cần thiết. Chi phí này được chi trả trong vòng 30 ngày trước khi nhập viện. | VNĐ 1.250.000 |
| (5) Sau khi xuất viện/ năm PTI chi trả cho các chi phí điều trị ngay sau khi xuất viện theo chỉ định của bác sĩ điều trị cho ốm đau, bệnh tật của Người được bảo hiểm đã phải điều trị nằm viện, bao gồm: chi phí tái khám, chi phí xét nghiệm, tiền thuốc ngay sau khi xuất viện. Chi phí này được chi trả tối đa trong vòng 30 ngày sau khi xuất viện | VNĐ 1.250.000 |
| (6) Y tá chăm sóc tại nhà/ năm PTI chi trả chi phí cho người được bảo hiểm các dịch vụ chăm sóc y tế của một y tá được cấp giấy phép hành nghề hợp pháp, được hưởng ngay sau khi rời bệnh viện, tại nơi ở của Người được bảo hiểm, thực hiện theo chỉ định của bác sĩ điều trị trong vòng 30 ngày sau khi xuất viện. Quyền lợi này không áp dụng cho trường hợp xuất viện sau khi sinh con và biến chứng thai sản | VNĐ 1.250.000 |
| (7) Vận chuyển khẩn cấp/ năm a. Dịch vụ xe cứu thương địa phương (không bao gồm vận chuyển bằng đường Hàng không và dịch vụ SOS/ IPA) b. Chi phí xe taxi cho trường hợp khẩn cấp/người/năm (chi phí thực tế cần thiết theo thông lệ và hợp lý). Tối đa VND 500,000/ người/ năm | VNĐ 50.000.000 |
| (8)Trợ cấp ngày nằm viện/ ngày Tối đa 60 ngày/ năm. Không áp dụng thai sản | VNĐ 50.000 |
| (9) Trợ cấp mai táng (Trong trường hợp người được bảo hiểm mất tại bệnh viện) | VNĐ 2.100.000 |
| (10) Phục hồi chức năng | VNĐ 5.000.000 |
| (11) Thai sản/ năm | VNĐ 7.500.000 |
| Sinh thường | Theo các giới hạn phụ "Viện phí" & "Phẫu Thuật" |
| Sinh mổ, Biến chứng thai sản | |
| II. Khám và điều trị ngoại trú do bệnh tật, tai nạn - quyền lợi lựa chọn | VNĐ 6.000.000 |
| Giới hạn phụ: | |
| (1) Số lần khám tối đa 1 năm | 10 lần/năm |
| (2) Số tiền tối đa cho mỗi lần khám | VNĐ 600.000 |
| (3) Khám chữa răng / năm (Trong đó bao gồm giới hạn lấy cao răng 200.000đ) | VNĐ 600.000 |
| III. Tử vong do tai nạn | VNĐ 50.000.000 |
| IV. Tử vong do ốm bệnh, thai sản | VNĐ 50.000.000 |
| V. Trợ cấp ngày trong thời gian nghỉ thực tế do tai nạn, theo chỉ định của bác sĩ (tối đa 60 ngày/năm) | VNĐ 100.000/ngày |
Phạm Vi Bồi Thường
- Bảo hiểm tai nạn: chi trả trong trường hợp Tử vong/ Thương tật vĩnh viễn và hậu quả trong vòng 104 tuần kể từ ngày xảy ra tai nạn. Trợ cấp ngày trong thời gian nghỉ thực tế do tai nạn, theo chỉ định của bác sĩ và chi phí y tế phát sinh do tai nạn trong thời hạn bảo hiểm.
- Bảo hiểm sức khỏe: chi trả cho những chi phí điều trị thực tế và tử vong/ thương tật vĩnh viễn do ốm bệnh, thai sản xảy ra trong thời hạn bảo hiểm.
Các Điểm Loại Trừ Bồi Thường
Những hạng mục, hoạt động sau đây và các chi phí phát sinh liên quan hay chi phí hậu quả của chúng bị loại trừ và PTI không chịu trách nhiệm đối với:
- Người được bảo hiểm vi phạm luật giao thông gồm: xe đi vào đường cấm, khu vực cấm; rẽ, quay đầu tại nơi bị cấm; đi ngược chiều; vượt đèn đỏ hoặc không chấp hành theo hiệu lệnh của người điều khiển giao thông.
- Người được bảo hiểm bị tác động bởi chất kích thích, chất gây nghiện, thuốc cai nghiện, thuốc không được bác sĩ chuyên môn kê toa, rượu, bia hoặc các chất có cồn.
- Kiểm tra, tầm soát và khám sức khỏe bao gồm kiểm tra sức khỏe tổng quát.
- Khám và các xét nghiệm không có kết luận bệnh của bác sĩ. Khuyết tật bẩm sinh, dị tật bẩm sinh, bệnh bẩm sinh, các bệnh hoặc dị dạng thuộc về gen, tình trạng sức khỏe di truyền với các dấu hiệu từ lúc sinh.
- Thực phẩm chức năng, khoáng chất, các chất hữu cơ bổ sung cho chế độ dinh dưỡng hoặc phục vụ cho chế độ ăn kiêng có sẵn trong tự nhiên, các sản phẩm mỹ phẩm. Các điều trị liên quan đến chứng ngủ ngáy không rõ nguyên nhân.
- Các điểm loại trừ khác quy định trong quy tắc bảo hiểm đính kèm.
Hồ Sơ Yêu Cầu Bồi Thường
1. Thời hạn thông báo và nộp hồ sơ bồi thường
- Thời hạn thông báo tổn thất cho PTI: 120 ngày kể từ ngày tử vong, xuất viện.
- Thời hạn nộp hồ sơ yêu cầu bồi thường: 01 năm.
- Thời hạn giải quyết bồi thường: 15 ngày làm việc kể từ ngày nhận được bộ hồ sơ đầy đủ và hợp lệ.
2. Thủ tục bồi thường
Bước 1: Chụp ảnh/ Scan hồ sơ yêu cầu trả tiền bảo hiểm (bản gốc) hoặc liên hệ 1900068888 (nhánh 5) để được hướng dẫn;
Bước 2: Nộp hồ sơ yêu cầu trả tiền bảo hiểm theo 1 trong 2 cách sau:
- Cách 1: Upload hình ảnh vào App “Your PTI”
- Cách 2: Gửi email tới địa chỉ: [email protected].
Bước 3: PTI kiểm tra và phản hồi qua email.
Bước 4: Khách hàng nhận thông báo bồi thường.
3. Hồ sơ yêu cầu trả tiền bảo hiểm
Đối với Hồ sơ yêu cầu trả tiền bảo hiểm, NĐBH cung cấp bản chụp các chứng từ sau:
- Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm (theo mẫu của PTI);
- CMND/ CCCD/ Hộ chiếu hoặc Giấy khai sinh của NĐBH;
- Biên bản tai nạn;
- Các chứng từ y tế liên quan đến điều trị thương tật như: Giấy ra viện, báo cáo y tế, kết quả siêu âm, xét nghiệm, chụp chiếu, giấy chỉ định nghỉ của bác sỹ, …;
- Chứng từ thanh toán: hóa đơn, phiếu thu, bảng kê chi tiết…;
- Trường hợp tử vong: Giấy chứng tử, giấy thừa kế hợp pháp;
- Trường hợp ủy quyền cho người khác: bổ sung giấy ủy quyền hợp pháp.
- Các giấy tờ khác có liên quan khi có yêu cầu
- Đối với quyền lợi Tử vong (do tai nạn, ốm bệnh, thai sản): PTI giải quyết bồi thường căn cứ vào bản chụp hồ sơ bồi thường đầy đủ, hợp lệ và trả tiền bảo hiểm sau khi nhận được bản gốc các chứng từ trên;
- Đối với quyền lợi khác: PTI giải quyết bồi thường và trả tiền bảo hiểm căn cứ vào bản chụp hồ sơ bồi thường đầy đủ và hợp lệ. NĐBH không cần nộp lại bản gốc. Trong trường hợp cần thiết, PTI có thể yêu cầu cung cấp bản gốc hồ sơ để có cơ sở giải quyết bồi thường.
1900 29 29 87